Beitrittserklärung | Diabetesnetz Breisgau e. V.

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Diabetesnetz Breisgau e. V.

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon Praxis / Klinik

Fax Praxis / Klinik

E-Mail-Adresse*

Fachgebiet / Beruf*

Anmerkung

Mitgliedsbeitrag: 30,- €/Jahr Ärzte u. Apotheker/ 15,- €/Jahr nicht ärztl. Mitglieder

Bank-Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich das Diabetesnetz Breisgau e. V. bis auf Widerruf, den für die o. a. Person fälligen jährlichen Mitgliedsbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen. Der Einzug soll zu Lasten des nachstehend aufgeführten Girokontos erfolgen.

Bankverbindung IBAN*

BIC*

Konto-Inhaber*

Falls das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung der Lastschrift.